• 案例介绍

被保险人陈＊＊，2024.1.10通过线上投保福孝人生尊享版，2024.1.11零时生效，既往无投保记录。投保人肖＊＊。

案件情况：2024.1.19通过好福利申请意外医疗，病历显示2024.1.11-2024.1.19因“右肩部疼痛伴活动受限一小时”在钟祥市中医医院住院治疗。

属于极短期出险客户，案件开展调查：

1、走访医院病案室获知被保险人治疗属实；

2、走访信息科拒不配合调查，排查无投保前住院、门诊治疗记录；

3、电访投保人：告知是在2024.1.11上午摔倒受伤，随后前往医院治疗。

4、查阅投保人与代理人聊天记录，投保人于2024.1.10下午2：41分，将被保险人身份证通过微信发送给代理人要求投保，调查人发现投保人发送照片的背景疑似＊＊市中医医院住院部八楼骨科大厅努力回忆后，赶赴＊＊市中医医院住院部八楼骨科大厅，站在大厅向窗外拍摄，能得到一模一样的拍摄视角，确认该照片为投保人20240110下午在钟祥市中医院八楼骨科大厅拍摄。

［综合分析］

投保人存在重大保险欺诈、故意倒签单嫌疑。调查人现场拍摄相同视角照片，发给了投保人，询问投保人：请问该照片在哪里拍摄？投保人当即陷入了沉默，随后表示：申请撤件处理。

［风险提示］

切勿心存侥幸、拒绝保险欺诈客户发生意外，以为赶紧买一份保险，再去医院看病就可以报销。他心存侥幸以为保险公司发现不了，即使被保险公司发现了，也不会是严重的事情，最多就是拒付自己。但这实为法律意识薄弱，对法律条款认知不足造成。

树立科学的保险消费理念、避免扰乱正常保险市场

保险欺诈损害消费者利益，遵纪守法是每个公民的义务。保险的主要功能是提供风险保障，而不是非法获利的工具。

《反保险欺诈指引》示，保险欺诈示指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金欺骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。

《保险法》第十六条，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

《保险法》第二十七条，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

《刑法》第一百九十八条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。

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